SNS agónico: do diagnóstico ao tratamento em 15 perguntas e algumas sugestões

O SNS está agónico, mas ainda pode ser reanimado e salvo.

O SNS foi concebido há mais 50 anos, começando a ser implementado cerca de dois anos depois.

Este Serviço foi muito bom durante uns anos. Mas a realidade da sociedade portuguesa mudou radical e rapidamente, passando a ser muito diferente daquela para a qual o SNS foi concebido.

Desde há vários anos que era fácil prever que ou o SNS era profundamente reformulado ou então o seu futuro estaria fatalmente comprometido.

A pirâmide etária mudou muito. Há cada vez mais idosos, que felizmente duram mais tempo mas que vão ficando cada vez mais doentes e com comorbilidades simultâneas. Os progressos técnicos e científicos evoluíram com uma rapidez alucinante, havendo cada vez melhores tratamentos mas cada vez mais caros. O nível de exigência da população aumentou muito. A globalização trouxe-nos novas doenças e começaram a aparecer de novo outras que já tinham praticamente desaparecido do nosso país. Novas pandemias são uma certeza, embora não saibamos quando virão.

Por tudo isso, apresentarei várias perguntas cuja resposta muita gente gostaria de ter, pois tem o direito de saber o que se está a passar no SNS.

1. Porque é que desde que foi criado o SNS, há cerca de 50 anos, não se fez nenhuma reforma de fundo que lhe permita a viabilidade, acessibilidade e qualidade, no presente e para o futuro?

Uma das consequências é que a falta de uma reforma leva a que haja um subfinanciamento crónico do SNS.

Tem-se gasto enormes quantias para “tapar buracos”, geralmente os mais mediáticos, muitos dos quais não ocorreriam com um SNS adaptado à nossa realidade.

Nos primeiros anos em que o motor (financiamento adequado) foi desligado, o andamento deste comboio que é o SNS manteve-se graças ao capital humano e de equipamento acumulado, a que em tempos passados se chamou “gorduras”. Mas a sua velocidade foi diminuindo paulatinamente, sem que as pessoas se apercebessem de imediato do que se estava a passar.

O acesso universal que se diz existir, realmente não existe, enquanto, por exemplo, continuar a haver consultas de várias especialidades com listas de espera de anos ou enquanto os doentes continuarem a queixar-se de que estiveram duas semanas à espera de uma cirurgia de fratura do colo do fémur.

São consequências deste subfinanciamento, por exemplo, situações relatadas no último relatório da OCDE e que o Expresso cita, “Portugal tem uma das maiores percentagens de pagamentos diretos da OCDE, representando cerca de 29% total das despesas de saúde em 2021, em comparação com cerca de 18% em média na OCDE”.

Ou seja, cada cidadão pagou com as suas economias 29% dos custos dos seus cuidados de saúde, para além daquilo que já pagou através dos seus impostos.

Este mesmo relatório refere ainda que “em 2015 cerca de 11% dos agregados familiares tiveram de gastar mais de 40% do seu rendimento em assistência médica”.

2. Porque é que se permitiu que este subfinanciamento tenha afetado gravemente a DGS?

Sendo a DGS um organismo crucial para a proteção da saúde das populações, sendo as suas congéneres na Europa e na América dotadas de meios excecionais e tratadas com a devida importância, não se compreende como tem sido tão secundarizada em Portugal, em termos de investimento em recursos humanos, instalações e técnicos de qualidade.

Ainda acerca do subfinanciamento, o sr. presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares, o sr. dr. Xavier Barreto, disse aos meios de comunicação social que houve um número muito grande de pedidos de contratação de médicos para este ano e que foram negados pelo Ministério das Finanças.

3. Porque é que foram negados estes pedidos de contratação e quem o fez?

Pode haver uma razão inultrapassável e justificável para esta atitude, mas tem de ser explicada aos portugueses com transparência e verdade.

Como médico, quando tomo uma atitude clínica, seja uma alta, uma medicação ou uma intervenção cirúrgica, identifico-me para permitir que possa responder pelos meus atos.

4. Porque é que quem toma uma decisão de gestão que pode ter consequências importantes para muitos doentes não tem de se identificar para assumir?

5. Porque é que não se investe cada vez mais nos cuidados continuados no domicilio, local onde a maior parte das pessoas gostaria de permanecer, criando cada vez mais equipas de cuidados domiciliários que pudessem acompanhar a pessoa durante o tempo que for preciso, dia ou noite, podendo o investimento ser compensado pela diminuição dos gastos em internamentos hospitalares, no encurtamento da demora média dos internamentos e ainda na construção e manutenção de novas unidades de cuidados continuados?

Todos nós gostaríamos de ser cuidados pelos nossos e em casa. Mas, infelizmente muito poucas famílias tem posses para o fazer. Em muitas casas todo o agregado familiar está a trabalhar fora, durante todo o dia, o que torna isto ainda mais difícil.

6. Porque é que nos últimos anos surgem dezenas de hospitais privados em todo o país e unidades para realização de meios auxiliares de diagnóstico (análises, imagem, etc…), até em pequenas cidades com grandes hospitais públicos (p.e. Vila Real, Braga, Gaia etc…), a ponto de em 2020 existirem 116 hospitais privados e 107 hospitais de acesso universal (104 públicos e 3 em parceria público/ privada)? Como é que podem ser economicamente viáveis?

Quero desde já deixar claro que não tenho qualquer preconceito contra os hospitais privados, públicos, Parcerias Público-Privadas ou complementaridade de serviços entre vários tipos de prestadores. Fazer da Saúde uma ideologia ou um puro negócio é desumanizar os cuidados de saúde, reduzindo o doente a um instrumento ou a um meio, deixando de ser um fim em si mesmo, o que atenta contra a sua dignidade. Aquilo que verdadeiramente interessa a todos é que, independentemente do prestador de cuidados, todos os doentes tenham um tratamento acessível e de qualidade.

7. Pergunto quanto é que o Serviço Público gasta em internamentos, cirurgias e exames complementares feitos no exterior, por falta de capacidade de resposta do SNS?

Será que se esse dinheiro tivesse sido investido há uns anos no Serviço Público, atualizando-o em termos de inovação e de recursos humanos, não teria sido o caminho certo?

8. Porque é que o SNS nunca se preparou para poder vir a ter de concorrer com o sector privado, nomeadamente simplificando-se e desburocratizando-se?

Dou como exemplo a contratação de médicos, que chegou a demorar, por vezes, 2 anos ou mais, seguindo o pedido do diretor do serviço para a aprovação do Conselho de Administração, deste para a ARS, desta para a ACSS, depois para a Secretaria de Estado da Saúde e desta para o Ministério das Finanças, enquanto a contração de médicos no serviço privado pode ocorrer de um dia para o outro.

Lembro ainda a pesada e excessiva burocracia que atrasa, por vezes excessivamente, a aquisição de equipamento.

Talvez ainda mais chocante são os entraves legais às doações ao SNS por mecenas, o que leva a desperdiçar dezenas de milhares de euros. Infelizmente tenho esta experiência enquanto diretor de serviço. A prática do mecenato na saúde, na cultura e noutras áreas é uma tradição muito forte em países de cultura anglo-saxónica.

9. Porque é que o sector privado está a ultrapassar largamente o público em termos de inovação?

Para além do que já foi referido, a falta de investimento no SNS tem dificultado a contratação de recursos humanos de qualidade e a aquisição de equipamento atualizado.

Se estes diversos constrangimentos não se resolverem vamos ficando cada vez mais para trás.

Quando há uns anos ouvíamos em conferências médicos da América do Sul ou da Ásia dizerem com toda a naturalidade que muitos diagnósticos ou tratamentos só eram possíveis nos hospitais privados, nunca imaginámos que um dia poderíamos estar perto de uma situação semelhante.

Coloco uma questão que é de resposta simples mas que é fundamental e que penso que deverá ser respondida pelo senhor primeiro-ministro.

Apesar de ter sido aprovado há uns dias o estatuto da Direção Executiva do SNS, esta demorou cerca de um ano.

10. Porque é que quando surgiu uma oportunidade - que será talvez a última - de fazer uma reforma de fundo e com qualidade do SNS, estivemos um ano a perder um tempo precioso, à espera da aprovação do estatuto ou regulamento da Direção Executiva do SNS, sabendo todos nós que o presidente nomeado para este importantíssimo órgão, o professor Fernando Araújo, tem dado provas irrefutáveis de uma capacidade extraordinária de gestão no SNS, sendo uma pessoa que tem a gratidão dos portugueses de norte a sul do país e que é na sua pessoa que muitos milhares de cidadãos comuns depositam a sua esperança?

Acredite senhor primeiro-ministro que isto chocou as pessoas.

Gostaríamos de ter uma resposta, porque na ausência de uma explicação clara e transparente poderemos concluir que existe uma máquina burocrática talvez inspirada nas leis do tempo do Rei D. João VI, bloqueadora e transversal a outros sectores da sociedade e que poderá comprometer o desenvolvimento de todo o país.

Se a causa não for esta - que, só por si, é assustadora - abrem-se portas a teorias de conspiração, passando por se imaginar que interesses de pessoas ou de grupos políticos e/ou económicos são contrários à reforma planeada pela Direção Executiva do SNS.

11. Porque é que a Medicina Geral e Familiar está cada vez mais esmagada por uma carga burocrática, havendo vários médicos a abandonarem nobre e útil especialidade exclusivamente por este motivo?

Em muitos casos, apenas 30% do tempo do médico de família é despendido a ver os doentes.

O momento atual do SNS

A doença contagiosa mais letal que existe é o desalento: mata a criatividade e a iniciativa de quem é contagiado.

A crise atual de desalento dos médicos e o decréscimo de confiança das pessoas na resolução dos problemas, tal como se referiu anteriormente, têm causas mais ou menos remotas, algumas das quais já referi e acabaram por conduzir ao burnout de centenas de médicos e de outros profissionais de saúde.

A grande maioria dos médicos não passaram a ser maus agora, quando eram bons há seis meses. Continuam bons, mas desiludidos e até com algum sentimento de revolta.

Os médicos sentem-se desiludidos e frustrados por verem ameaçadas as motivações que os levaram a escolher a Medicina como a sua forma de realização humana.

Deficiências crescentes na organização do SNS têm vindo a afetar negativamente a qualidade dos cuidados que queremos prestar a quem sofre. Isto toca-nos no fundo da alma.

12. Porque é que os médicos recorreram a esta forma de protesto, recusando-se a fazer mais do que as 150 horas extraordinárias obrigatórias?

Até há pouco tempo, os médicos cumpriram, voluntariamente e com entusiasmo, embora com sacrifício, muitas horas extra além das obrigatórias. A razão para a recusa atual de não fazerem mais das 150 horas extraordinárias obrigatórias é mostrarem, cumprindo a lei, que estão frustrados com o funcionamento do SNS mas também pela forma fria com que o senhor primeiro-ministro os tem tratado. “Só não se sente quem não é filho de boa gente.”

Quem mais sofre e se revolta e quem está mais sujeito ao burnout são aqueles que mais deram, que mais se entregaram e que sabem que a maior parte dos portugueses ou tem o SNS ou não tem mais nada.

Num estudo recentemente citado pelo New England Journal of Medicine sobre o burnout dos médicos, considerado entre os 10 maiores problemas de saúde pública nos Estados Unidos, concluiu-se através de inquéritos de grande dimensão que a enorme maioria dos médicos, nomeadamente os jovens, enfermeiros e outros profissionais de saúde fizeram a sua opção de vida profissional com um alto nível de altruísmo ligado a um forte interesse pela biologia humana, focado em tratar os doentes. São estas motivações que levaram a que os médicos exercessem a sua atividade com interesse e satisfação espontânea.

Nos EUA, numa tentativa errada de melhoria dos cuidados médicos, os gestores tomaram atitudes baseadas apenas nas motivações extrínsecas, como por exemplo na oferta de refeições ligeiras, instalação de ginásios nos hospitais, na criação de grupos de meditação, etc…. Estas motivações extrínsecas nada resolveram, pois os pilares da motivação intrínseca - a autonomia, a competência e o bom ambiente de trabalho - foram muito limitadas a uma cultura da Medicina como negócio, com uma dissonância entre os valores dos médicos e o tipo de gestão dos hospitais em que trabalhavam.

Os decisores conceberam um sistema de avaliação da competência dos médicos assente no seu cumprimento de várias métricas sem qualquer base na evidência e cujo objetivo único era registo de faturação e aumento do lucro da instituição, mas não a melhoria dos cuidados clínicos aos doentes.

Neste mesmo estudo, os médicos revindicaram dar aos doentes o tempo que consideravam necessário para os ajudar e pretendiam um sistema que reconhecesse e valorizasse o seu esforço para providenciarem os cuidados desejados, o que não aconteceu na maioria dos casos.

Por paradoxal que pareça, é ainda referido neste trabalho que vários estudos mostraram que o burnout diminui durante a covid, pois nessa altura acabaram todas estas barreiras e os médicos sentiram que poderiam ser novamente médicos realmente úteis aos seus doentes.

Na crise atual, os médicos estão a expressar a dor que sentem pelas barreiras impostas e que os impedem da sua realização humana como médicos. Os nossos governantes têm de entender que um SNS de qualidade não se consegue sem recursos humanos competentes e motivados.

13. Porque é que Serviços de Recursos Humanos têm autonomia, em relação aos Conselhos de Administração, para interpretar a lei, muitas vezes à sua maneira, o que cria imensas disparidades de hospital para hospital, dentro do SNS, nomeadamente no que respeita a horários ou a pagamentos, o que vai criar mais um foco de tensão?

Será que as administrações não tiveram conhecimento? Será que houve transferência de competências?

Solicita-se vivamente às administrações que estejam mais atentas a isto.

14. Porque é que se retiraram 18 horas, em vez das 12 horas do horário semanal do médico, para as alocar ao Serviço de Urgência e apesar disso propõe-se reduzir o horário semanal dos médicos de 40 para 35 horas?

Será que ainda restarão horas semanais suficientes para tratar doentes internados, muitas vezes gravemente doentes, para fazer consulta externa, hospital de dia ou cirurgias?

Somando estas 18 horas com as 5 a 10 horas do descanso compensatório obrigatório com prejuízo do horário, quantas horas restam para a atividade do internamento hospitalar, que implica assistência aos doentes internados, muitas vezes com patologias graves e complexas, atividade de consulta externa ou hospital de dia, para no bloco, no caso dos cirurgiões, ou para outras atividades necessárias à qualidade da medicina, tais como a elaboração de protocolos clínicos, hoje em dia indispensáveis, para reuniões clínicas para a discussão de doentes complexos, para as aulas e orientações de internos e para a indispensável atividade de investigação clínica que em muitos casos poderá conduzir a um aumento do número de doutorados, com grande vantagem para a instituição, nomeadamente para a qualidade clínica e o ensino.

A OMS concluiu que a assistência aos doentes é melhor nos hospitais em que há boa investigação.

15. Porque é que cada vez mais médicos trocam o SNS pelo trabalho em unidades privadas?

A Medicina é uma atividade humana com particularidades muito específicas. É extraordinariamente exigente em termos de preparação científica e humana e com uma responsabilidade direta e imediata na vida dos doentes que talvez nenhuma outra tenha. Isto implica viver diariamente sob um stress, por vezes enorme. A resistência psicológica dos médicos tem de ser grande.

Acresce ainda, a titulo de exemplo, que no serviço público um especialista do quadro com vários anos de experiência recebe ao fim de um mês de trabalho com 40 horas semanais cerca de 1700 euros líquidos. Só após ter cumprido as 150 horas extra obrigatórias, que são pagas de 1,25 a 2,5 vezes a hora normal, que é de cerca de 10 euros/hora líquidos, é que os médicos rebem um valor justo das horas extra.

Apesar disso os médicos não podem basear o seu salário em horas extra. E quando o hospital ou o centro de saúde não precisarem mais destas horas? E quando o médico adoecer e não as puder fazer? E quando for dispensado pela idade? Em muitos casos os médicos verão o seu ordenado reduzido a um terço ou menos.

Têm sido publicitadas as propostas de vencimento no topo da carreira. Chamo a atenção para o facto de que muito poucos médicos - e só em idade mais avançada - o alcançam. A abertura de vagas é feita pelo Ministério da Saúde, e em princípio cada serviço tem uma ou duas vagas de chefe de serviço, agora designados Assistentes Graduados Sénior. No hospital de S. João, onde eu trabalho, há 23 médicos infeciologistas do quadro e, além de mim só há mais dois médicos nos lugares do topo da carreira, um dos quais só conseguiu entrar agora, já com quase 65 anos.

A passagem das 12 para as 18 horas retiradas ao horário semanal agravou ainda mais uma carência de horas para o resto das atividades. Como é que pode haver médicos a terem de fazer 35 a 40 doentes por período de consulta?

Se for por falta de horas ou de médicos, é imperioso que, se o Ministério das Finanças o autorizar, se contratem mais médicos ou se alarguem os horários do trabalho no resto do hospital, mas que irão faltar horas para a urgência. É o cobertor que para cobrir a cabeça destapa os pés, e vice-versa.

Para o sistema de gestão, cada um destes doentes poderá ser 1 entre 35, mas para o doente a sua consulta é um acontecimento único no qual ele se vem a centrar, muitas vezes, com semanas de antecedência. Será que estas 35 ou 40 serão realmente consultas médicas? Na saúde só nos podemos contentar com uma ética de máximos, não de mínimos.

Conclusão

Por que é que acredito que podemos salvar um bem maior, que é o acesso de todos a bons cuidados de saúde, independentemente do nível económico de cada pessoa?

1. Porque sentimos profunda e sinceramente que a nossa vida de médicos é muito mais do que uma profissão, é uma vocação para tratar, aliviar e confortar quem sofre.

2. Porque não nos conformamos com o facto de milhões de portugueses não terem alternativa ao SNS quando adoecem. Mas não são só os pobres. A classe média e muitas vezes a alta também não podem aceder, nalguns casos, a outras alternativas.

Uma senhora idosa, com um seguro de saúde, foi internada num hospital privado em cuidados intensivos, por uma pneumonia. Aquando do internamento foi pedida ao familiar direto, apesar do seguro, uma caução de 23 mil euros. Para o ter à disposição, já é preciso ser-se muito rico!

Uma doente minha chega-me à consulta de canadianas e diz-me que foi operada a uma fratura traumática do colo do fémur. Em dois hospitais públicos disseram-lhe que não tivesse esperança de ser operada em menos de duas semanas. Tinha um seguro de saúde. A cirurgia decorreu no próprio dia num hospital privado, sem complicações e tendo tido alta muito rapidamente. Mesmo com o seguro e apesar de um internamento muito curto, teve que desembolsar 2000 euros das suas economias.

3. Porque vai ser inevitável que o diálogo entre médicos e restantes profissionais da saúde do SNS com os decisores políticos e governantes seja verdadeiro, profícuo e nunca desligado dos compromissos éticos que temos com a nossa profissão. A desinformação, tão usada nas guerras, não poderá ter aqui lugar.

Nós e os políticos vamos ter de nos entender, embora com algum esforço de parte a parte, uma vez que está em causa um bem maior, empurrando para o passado as ofensas e mágoas.

“Não há Paz sem Justiça e não há Justiça sem perdão” (Bento XVI)

Porque muitos acreditamos que a Direção Executiva do SNS, finalmente com estatutos aprovados, vai ser capaz de proceder a uma boa, profunda e tão necessária reforma da saúde em Portugal.

4. Porque sabemos que qualquer reforma no SNS, para que possa ser boa, tem de ter sempre em conta que o valor maior de qualquer empreendimento será sempre o do seu património humano.

5. Porque acreditamos que irão ser respeitadas e valorizadas as motivações intrínsecas dos médicos e de todos aqueles que também tratam e cuidam dos doentes, sendo asseguradas algumas das motivações extrínsecas, nomeadamente uma justa melhoria significativa do seu salário base, para que os médicos não sejam obrigados a fazer umas centenas de horas extra anuais acima daquelas que são obrigatórias, podendo passar a ter a possibilidade de uma vida social e familiar correta, sem a qual nem bons médicos serão.

7. Porque sou testemunha, como professor da Faculdade de Medicina, que há um número muito significativo de novas gerações de jovens médicos que, pela sua inteligência, idealismo, altruísmo e coragem, seja quais forem as dificuldades vão conseguir realizar o seu ideal de Médico.

“Se queres passar além do Bojador, tens de passar além da dor” (Fernando Pessoa) e eles passarão!